เทศบาลตำบลบ้านเป็ด

ใบสมัครเรียนโรงเรียนเทศบาลบ้านเป็ด

ระดับการศึกษา
สมัครเข้ารับการศึกษาในระดับ
ข้อมูลเด็ก
วันที่/เดือน/ปีเกิด
เพศ
ชื่อเล่น
คำนำหน้าชื่อ
ชื่อ
นามสกุล
เชื้อชาติ
สัญชาติ
ศาสนา
เลขที่บัตรประชาชน
ที่อยู่ตามสำเนาทะเบียนบ้าน
บ้านเลขที่
หมู่ที่
บ้าน
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
ที่อยู่ปัจจุบัน
บ้านเลขที่
หมู่ที่
บ้าน
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
ข้อมูลบิดา - มารดา
ชื่อ - นามสกุลบิดา
อาชีพบิดา
บิดารายได้/เดือน
ชื่อ - นามสกุลมารดา
อาชีพมารดา
มารดารายได้/เดือน
สถานภาพของบิดา - มารดา
อยู่ด้วยกัน
แยกกันอยู่
อย่าร้าง
บิดาถึงแก่กรรม
มารดาถึงแก่กรรม
บิดา-มารดาถึงแก่กรรม
ข้อมูลผู้ปกครอง
ชื่อ - นามสกุล
เกี่ยวข้องเป็น
อาชีพของผู้ปกครอง
รายได้/เดือน
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้
สิทธิการเบิกค่าเล่าเรียน
ได้ ไม่ได้
สิทธิการเบิกค่ารักษาพยาบาล
ได้ ไม่ได้
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า คำรับรอง ตาม "ใบสมัครเรียนโรงเรียนเทศบาลบ้านเป็ด"